В соответствии с Законом Иркутской области от 23.10.2006 года N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей" прошу предоставить меры социальной поддержки по компенсации расходов на приобретение лекарств по рецептам врачей при амбулаторном лечении для ребёнка: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя | |
2 | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
3 | Копия документа, подтверждающего статус законного представителя ребёнка (свидетельство о рождении ребёнка, решение об установлении опеки и т.д.) | |
4 | Справка с места жительства о совместном проживании ребёнка с законным представителем | |
5 | Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три последних месяца, предшествующие месяцу подачи заявления (справка о заработной плате с места работы (основной и по совместительству), справка о пособиях, пенсиях, других видах доходов и иные документы, подтверждающие доходы членов семьи) | |
6 | Рецепт врача, выписанный на рецептурном бланке формы N 107/у | |
7 | Кассовый и товарный чеки, подтверждающие приобретение лекарственных средств | |
8 | Документ, подтверждающий получение пенсии на детей по случаю потери кормильца - для одиноких матерей и одиноких отцов, получающих на детей данную пенсию. | |
. | ||
. |
Я,________________________________________________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право на компенсацию расходов на приобретение лекарств.
Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение компенсации расходов на приобретение лекарств (изменение количества членов семьи, передача детей (ребенка) на полное государственное обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установления над ребенком опеки (попечительства); увеличение доходов членов семьи, изменение адреса), не позднее чем в тридцатидневный срок со дня их наступления.
Прошу компенсацию расходов на приобретение лекарств производить путем перечисления денежных средств: _______________________________________________________________________________________________________________
(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации;
_______________________________________________________________________________________________________________