зарегистрирован(а) по адресу: г. _______________________________________________________________________________
ул. ____________________________________________, дом ____________________________________________________ кв.
дата регистрации _____________________________________ номер телефона _______________________________________
Данные паспорта заявителя:
Серия __________________________ N ________________________ выдан (кем и когда) _______________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Отношение к ребёнку________________________________________________________________________________________
(мать, отец, лицо их заменяющее)