ИНН |
______________________________________________________________________
(полное наименование организации)
по состоянию на _________________________________________________
(дата подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию)
Бюджеты | Задолженность | Начислено за __ мес. | Уплачено за | Задолженность | ||||
Недоимка | Пени и | Налоги | Пени и | Налоги | Пени и | Недоимка | Пени и | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Региональный | ||||||||
Руководитель налогового органа ___________ / ______________ /
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 2000 г.
число месяц
М.П.