Заявление
Прошу принять меня____________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________
(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)
Состав семьи__________________________________________________________
Доходы семьи_________________________________________________________
С порядком и условиями социального обслуживания на дому ознакомлен (а) и согласен (а).
Дата заполнения "___"200__ г. Подпись___________