ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ИНВАЛИДАМ, ПОЛУЧИВШИМ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА ЧЕРЕЗ ОРГАНЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

От инвалида _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Законный представитель ребенка-инвалида ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(адрес места жительства, фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон),

действующего на основании ______________________________________________________________________

(наименование документа, N и дата решения (доверенности)

Прошу выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - компенсация) в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Прошу выплату компенсации осуществить через организацию:

а) организацию федеральной почтовой связи___________________________

______________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение связи N _______________________________;

б) кредитную организацию

______________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

______________________________________________________________________

(N текущего счета заявителя)

в) иную организацию

______________________________________________________________________

(наименование организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:__________________________

______________________________________________________________________