Регистрационный номер и дата получения______________________________
(заполняется управлением пресс-службы и информации Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области)
1. Заявитель: _______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
2. Номинация ______________________________________________________
(наименование номинации)
3. Характер услуг, работ (краткая характеристика с описанием соответствующих критериев конкурсного отбора):_______________________
4. Территория оказания услуг, выполнения работ: _______________________
5. Сроки возмещения затрат на оказание услуг, выполнение работ: _________
6. Опыт освещения официальной информации __________________________
7. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении ____________________
(полное наименование юридического лица)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена.
8. Адрес юридического лица:
Юридический: почтовый индекс ____, обл. ____, г. _______,
ул. ______________, д. _____, корп. ______, кв. ________
Фактический: почтовый индекс _______, обл. _____________, г. _________,
ул. ______________, д. _____, корп. _____, кв. _________
9. Реквизиты юридического лица:
ИНН, КПП, ОКУД, ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКОПФ, ОКФС, Банковские реквизиты: наименование банка, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет, наименование получателя (в случае необходимости).
10. Руководитель юридического лица __________________________________ __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью, телефон, факс, электронная почта)
11. Исполнитель, осуществляющий рабочие контакты ____________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью, телефон, факс, электронная почта)
Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидий в размере
__________________________________________________________________
(размер цифрами и прописью) в целях возмещения затрат в связи с освещением в средствах массовой информации деятельности Правительства Иркутской области по социально-экономическому, общественно-политическому и культурному развитию Иркутской области.