Об утверждении административных регламентов предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края
по предоставлению государственной услуги по
оказанию материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ материально-жилищных условий семьи__________________________ от_____________________________

1. Жилищные условия семьи

1.1. Адрес ____________________________________________________

1.2. Характеристика условий ___________________________________________________________________(отдельная квартира, собственный дом, общежитие, арендуемое жилье)

1.3. Санитарное состояние квартиры _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (требуется капитальный (косметический) ремонт)

На данной жилплощади зарегистрировано ________________________ человек

Фактически проживают ________________________ человек

2. Сведения о семье

2.1. Тип семьи__________________________________________ (полная, неполная, многодетная)

2.2. Категория семьи _________________________________________________________________________________________________________________ (одинокой матери, семья с ребенком-инвалидом; с безработными родителями; с родителями-пенсионерами; опекунская семья и др.)

2.3. Состав семьи:

2.4.Потребность семьи в социальной помощи _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (денежная, натуральная помощь, помощь в трудоустройстве, прочее)

2.5. Сведения об оказанной ранее помощи (где и кем оказывалась, вид помощи) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (адресная помощь, детские пособия, помощь благотворительных фондов, других учреждений, меры социальной поддержки)

2.6. Выводы по результатам обследования ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование провели ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________