Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты _________________________________________________ _________
(наименование представительного органа местного
самоуправления муниципального образования)
по избирательному округу N ______________ (если выборы проводятся по
одномандатным округам)
гражданина __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося " ____" ___________ 19 ___ года,
работающего ________________________________________________________
(должность или род занятий)
проживающего в ____________________________________________________
(наименование населенного пункта)
выдвигающегося ______________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)
N N п/п | Фамилия, имя,отчество | Год рождения(в возрасте 18лет - число имесяц рождения) | Адрес местожительства | Серия, номер паспорта илизаменяющегоего документа | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________________
документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)
Кандидат: ____________________