Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатами в депутаты _________________________________________________ _________
(наименование представительного органа местного
самоуправления муниципального образования)
граждан: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения каждого кандидата)
выдвигающихся ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)
N N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес местожительства | Серия, номер паспорта илизаменяющегоего документа | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________________
документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)
Кандидат : _________________________________________ ________
(Ф.и.о., дата, подпись)