Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность _________________________________________________ _________
(наименование выборного должностного лица местного
самоуправления муниципального образования)
гражданина __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося " ____" ___________ 19 ___ года,
работающего ________________________________________________________
(должность или род занятий)
проживающего в ____________________________________________________
(наименование населенного пункта)
выдвигающегося ______________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)
N N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адресместожительства | Серия, номер паспорта илизаменяющегоего документа | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________________
документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)
Кандидат : _________________________________________ ____________
(Ф.и.о., дата, подпись)