(введено Постановлением Правительства Новгородской области от 21.06.2017 N 221; в ред. постановлений Правительства Новгородской области от 21.05.2018 N 237, от 28.10.2019 N 430)
от ________________________________
адрес _____________________________
___________________________________
паспорт, серия ______ N ___________
выдан _____________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных представляемого
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________
полномочия представителя)
от имени и в интересах ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________ номер ______________, выдан ______________________________,
(кем, когда)