Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки по плате за жилое помещение и коммунальные услуги в денежной форме отдельным категориям граждан, проживающим на территории Новгородской области (с изменениями на 19 июня 2023 года)

(наименование областного учреждения, осуществляющего

полномочия по предоставлению социальных выплат)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной компенсации по плате

за жилое помещение и коммунальные услуги в денежной форме

отдельным категориям граждан, проживающим на территории

Новгородской области, и способе ее доставки

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Принадлежность к гражданству

(гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства)

2. Адрес места жительства

(адрес места жительства,

места пребывания, фактического проживания)

3. Номер телефона

4. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Кем выдан

Серия и номер документа

Дата выдачи

5. Дата и место рождения

6. Сведения о законном представителе (указываются при подаче заявления законным представителем лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги (далее ЕДК)):

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(адрес места жительства, места пребывания, фактического

проживания, номер телефона)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Кем выдан

Серия и номер документа

Дата выдачи

Дата и место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Кем выдан

Серия и номер документа

Дата выдачи

7. Совместно со мной проживают по указанному адресу следующие граждане:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения, место рождения

Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан) <*>

Дата регистрации <**>

Степень родства

1.

2.

3.

--------------------------------

<*> Для лиц, не достигших возраста 14 лет, указываются реквизиты свидетельства о рождении.

<**> Для лиц, не достигших возраста 14 лет, указываются также реквизиты свидетельства о регистрации по месту жительства.

8. Прошу назначить мне ЕДК по категории:

(указать категорию лица, имеющего право на получение ЕДК)

в соответствии с

(дата, номер, название закона)

9. Прошу перечислять мне ЕДК через:

9.1. Организацию федеральной почтовой связи

9.2. Кредитную организацию

10. К заявлению прилагаю следующие документы:

(на ___ л. в ___ экз.)

(на ___ л. в ___ экз.)

(на ___ л. в ___ экз.)

(на ___ л. в ___ экз.)

(на ___ л. в ___ экз.)

11. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДК, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДК.

12. Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне ЕДК прошу направлять одним из следующих способов:

СМС-сообщением на номер

на адрес электронной почты

почтовым отправлением на адрес

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста, принявшего документы

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста, принявшего документы

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста, принявшего документы