от ________________________________
адрес _____________________________
___________________________________
паспорт: серия _______ N __________
выдан _____________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных представляемого
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________, номер ___________, выдан ________________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании _____________________________________________,
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
от имени и в интересах ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия _________, номер ___________, выдан ________________________________,
(кем, когда)
настоящим даю свое согласие на обработку департаментом природных ресурсов и
экологии Новгородской области, расположенным по адресу: 173000, Великий
Новгород, Большая Московская ул., д. 24, персональных данных
представляемого.
Согласие дается мною в целях получения долей квот добычи (вылова)
водных биологических ресурсов для осуществления промышленного рыболовства в
пресноводных водных объектах области и распространяется на следующую
информацию: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________