Заявление об оказании материальной помощи
Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество_________________________________________________________________
Пол____________________Дата рождения_____________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
_______________________________дом.телефон_______________________________
Семейное положение_______________________________________________________
Количество иждивенцев____________________в т.ч. детей до______________лет
Период выплаты пособия по безработице____________________________________
(дата)
Средний совокупный доход на члена семьи__________________________________
(руб.)
Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи)_________________
_________________________________________________________________________
(указать)
на_______________________________________________________________________
(причина и вид)
_________________________________________________________________________
Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет N ______________
_________________________________________________________________________
(наименование отделения и адрес банка)
"___"_________________19__г. ____________________
(подпись гражданина)
Данные проверил
"___"_________________19__г. ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)