ЗАЯВКА
на получение лицензии
Заявитель ____________________________________________________
(ф. и. о.)
паспорт серия____________________ N ________________, выданный
"_____"_____________199____ г.________________________________
(кем выдан)
_________________________, проживающий по адресу: ________________
________________________________________________________________
(место прописки)
зарегистрирован в качестве предпринимателя _______________________
регистрационное свидетельство N _______ от "____" ___________19____
года просит выдать лицензию на осуществление деятельности по организации и проведению областной (местной) лотереи на территории ________________
_________________________________________________________________
на срок _________________________________________
Дата подачи заявки ______________________________
Регистрационный N _________ дата _______________
Перечень прилагаемых к заявке документов:
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________
6. ______________________________________
7. ______________________________________
Подпись _____________________