Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА И КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ СПАСАТЕЛЬНЫХ АРХЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛЕВЫХ РАБОТ


     Приложение N 2 к
     Административному регламенту
     предоставления департаментом государственного
     имущества и культурного наследия Костромской области
     государственной услуги
     "Выдача разрешения на проведение
     спасательных археологических полевых работ"
     Директору департамента государственного
     имущества и культурного наследия Костромской области
     _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на проведение спасательных археологических работ


от

(полное и сокращенное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от “

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан “

20

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес):

Банковские реквизиты:

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан “

20

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса)

20

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу:

выдать разрешение на проведение спасательных археологических полевых работ по адресу:________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _______________________

(подпись)

Контактная информация для уведомления о выдаче разрешения (об отказе в выдаче разрешения)