В филиал (клиентскую службу)
ОГУ "Центр социальных выплат"
по __________________________
муниципальному району
(городскому округу)
от ___________________________
______________________________
место жительства:
(место пребывания):
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне частичное возмещение затрат на проезд:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер
счета): __________________________________________________________________
Уведомление о назначении частичного возмещения затрат на проезд/ об
отказе в назначении частичного возмещения затрат на проезд прошу выслать
по адресу: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________