(период)
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта
_______________________________________________________________
2. Руководитель хозяйствующего субъекта (ФИО)
_______________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (ФИО) _____________________________
4. ИНН_____________________________
5. р/сч_____________________________
6. ОКВЭД_____________________________
7. Полное наименование банка_____________________________
8. БИК_____________________________
9. к/сч_____________________________
10. Цель лизинга_____________________________
11. Дата заключения договора лизинга_____________________________
12. Срок действия договора лизинга_____________________________
13. Сумма договора лизинга, руб. _____________________________
14. Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая на дату заключения лизингового договора_____________________________
15. Процент, возмещаемый из областного бюджета (строка 14 х 2 / 3), %_____________________________
16. Остаток задолженности по договору лизинга на момент расчета субсидии, руб. _____________________________
17. Размер фактически уплаченных лизинговых платежей за период с "__" ________ 20__ года по "__" ________ 20__ года (подтверждается справкой лизингодателя), руб. _____________________________
18. Размер субсидии к возмещению (строка 15 ( строка 17)/100, руб. _____________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20____ года М.П.
Приложение N 6
к порядку предоставления субсидий