(в редакции постановления администрации Костромской области N 463-а от 09.11.2012 года (НГР RU44000201201158))
Заявитель:_______________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
_________________________________________________________________
с указанием сельского поселения, муниципального района,
________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный:_______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
__________________________________________________________
ОГРН:____________________________________________________________
ИНН_____________________________________________________________
Расч/счет_________________________________________________________
Наименование банка_______________________________________________
Кор/счет__________________________________________________________
БИК______________________________________________________________
Телефон:
Факс:
Электронный адрес:________________________________________________
Адрес местонахождения земельного участка, оформленного в собственность:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу субсидировать часть затрат по оформлению в собственность используемых земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения.
Документы на _______ листах согласно описи прилагаются.
Заявитель выражает согласие на обработку его персональных данных, а также на осуществление департаментом агропромышленного комплекса Костромской области действий, связанных с обращением в иные государственные органы о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в целях и объеме, необходимых для предоставления субсидий, предусмотренных Порядком предоставления субсидий крестьянским (фермерским) хозяйствам, включая индивидуальных предпринимателей, на возмещение части затрат при оформлении в собственность используемых ими земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения.
(в редакции постановления администрации Костромской области N 463-а от 09.11.2012 года (НГР RU44000201201158))
Глава КФХ (ИП) ______________________________________Ф.И.О.
(подпись)
М.П. "____" ____________ 20__ г.
Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области