Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ____________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________________,
серия _______________, N _________________________,
выдан __________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком (далее - пособие):
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок.
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________
в отделении N ______ филиала N _____ банка__________________________________________
(наименование банковской организации) для перечисления выплаты.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид_____________________ серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)_________ ______________________________________ _______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Заявление принято
"__" _____________ 20__ года
N ______________________
Подпись специалиста _______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.