Заявитель_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
Домашний адрес _______________________________________________
телефон________________________________________________________
Регистрационное свидетельство N ________ от ______________________
______________________________ в _______________________________
(реквизиты банка)
просит аккредитовать на соответствие занимаемой должности специалиста для осуществления фармацевтической деятельности.
С условиями и требованиями аккредитации, а также с законами, правилами и положениями знаком и обязуюсь выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
6. _____________________________________________________________
Всего материалов на ______________________листах.
Материалы сданы Материалы приняты
______________________________________________________________
Подписи заявителя Ф.И.О., Должность, подпись принявшего
_______________________________________________________________
Приложение N 5
к постановлению
главы администрации
Костромской области
от 26.12.94 N 781
Регистрационный N _____________________
от____________________________________