(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Заявитель_____________________________________________________
(наименование юридического лица)
_______________________________________________________________
расположенный__________________________________________________
(адрес)
_______________________________________________________________
телефон ____________ телефакс ________________ телекс ______________
Зарегистрированный в _____________________________________________
Регистрационное свидетельство N ________от________________199____г.
Расчетный счет N _____________ в отделении________________________
___________________________________________________________банка
код ОКПО _____________________________________________________
в лице_________________________________________________________
(ф.и.о., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление__________________________
_______________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
на территории__________________________________________________
на срок________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
Всего материалов на ______________________листах