Прошу начислить ежемесячную денежную выплату, как _______________
______________________________________________________________
(наименование льготной категории)
Паспортные данные (серия, номер, кем выдано, дата выдачи) _________
______________________________________________________________
Льготное удостоверение, дающее право на ЕВД (наименование, серия, номер, кем выдано, дата выдачи) ___________________________________________
______________________________________________________________
Способ выплаты: _______________________________________________
Перечень принятых документов:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
Обязуюсь извещать территориальный орган социальной защиты населения ибо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты, в течение 5 дней
Дата Подпись
Приложение N 2
к Порядку назначения и предоставления
ежемесячной денежной выплаты
ветеранам труда, труженикам тыла,
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
в Костромской области