Заявитель_____________________________________________________
(наименование юридического лица)
расположенный_________________________________________________
(юридический адрес заявителя)
Министерство (ведомство)_______________________________________
Форма собственности___________________________________________
Организационно-правовая форма_________________________________
Телефон _______________ телефакс _______________ телекс ________
зарегистрированный в__________________________________________
расчетный счет N _____________ в _______________________ отделении
_________________________________________________________ банка
КОД
ОКПО__________________________________________________________
в лице________________________________________________________
ф.и.о., должность руководителя
просит выдать лицензию на осуществление_______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
наименование деятельности
______________________________________________________________
на территории_________________________________________________
на срок_______________________________________________________
Заявитель имеет льготы в размере________от лицензионного сбора
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного
вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________