Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка


Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия __________________________________________________________________

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид ________________________,

серия _______________, N _________________________,

выдан _______________________________________________________,

(кем, когда)

прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка (далее - пособие):

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ________________________________

в отделении N ______ филиала N _____ банка________________________

(наименование банковской организации) для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид_____________________ серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)_________ ______________________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято

"__" _____________ 20__ года

N ______________________

Подпись специалиста _______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.