Прошу предоставить мне пожизненную ежемесячную денежную выплату (единовременную денежную выплату)______________________
(нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность
Серия________ номер_____________ кем выдан___________ ____
__________________________________________________________
Дата выдачи_______________________________________________
Выплату прошу доставлять через кредитную организацию (почтой)
нужное подчеркнуть
Реквизиты для доставки:
Номер отделения связи______________
Номер кредитной организации и номер счета____________________ ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГКУ "ЦСВ" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты, в течение 15 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств.
Дата Подпись