_________________________________________________________________
(полное наименование заемщика)
ИНН ___________________________ р/сч. _____________________________
Наименование банка ______________________ БИК ____________________
кор.счет _________________________________________________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД ______________________________
Цель кредита (займа)_______________________________________________
По кредитному договору (договору займа) N ________________ от ________,
в
_________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
За период с "___" __________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
(месяц)
1. Дата заключения кредитного договора (договора займа)_____________
2. Сроки погашения кредита (займа) по кредитному договору (договору займа)
_________________________________________________________________
3. Сумма полученного кредита (займа) (рублей)
________________________________________________________________
4. Процентная ставка по кредиту (займу)
________________________________________________________________
5. Ставка рефинансирования ЦБ РФ на дату заключения кредитного договора (договора займа) _________________
Остаток ссудной задолженности, исходя из которой начисляется субсидия (рублей) | Количество дней пользования кредитом (займом) в расчетном периоде | Сумма уплаченных процентов (рублей) | Сумма субсидий по ставке рефинансирова-ния ЦБ РФ Гр.1хгр.2хстр.5 ------------- 100 x (365)366 дней (рублей) | Сумма субсидии, полученной из федераль-ного бюджета (рублей) | Сумма субсидии, предоставля-емой из областного бюджета (рублей) Гр. 4 - гр. 5 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель организации ____________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________ (Ф.И.О.)
Дата
МП