Ф.И.О. кандидата
______________________________________________________________
Дата рождения
______________________________________________________________
Домашний адрес
______________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
1. Терапевт | выявлено не выявлено | ||
2. Инфекционист | выявлено не выявлено | ||
3. Дерматовенеролог | выявлено не выявлено | ||
4. Фтизиатр | выявлено не выявлено | ||
5. Невропатолог | выявлено не выявлено | ||
6. Онколог | выявлено не выявлено | ||
7. Психиатр | выявлено не выявлено | ||
8. Нарколог | выявлено не выявлено |
Примечание. В графе “Заключение” подчеркивается слово “выявлено” или “не выявлено”, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области государственной услуги по приему документов органами
опеки и попечительства от граждан,
выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан
БЛОК-СХЕМА предоставления государственной услуги "Прием документов органами опеки и попечительства от граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан". |
Прием и регистрация документов документов |
Экспертиза документов, проведение обследования условий жизни заявителя, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина и составление акта |
Заявитель |