Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, взаимоотношения между членами семьи, их отношение к оформлению опеки (попечительства) над недееспособным или не полностью дееспособным совершеннолетним гражданином
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству)) ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): __________________________
______________________ ______________________
должность, Ф.И.О. дата, подпись
М.П.
*В случае принятия решения органом опеки и попечительства о невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) заявитель имеет право получить все представленные им в уполномоченный орган документы, которые возвращаются ему при выдаче указанного заключения. Заявитель имеет право обжаловать заключение о невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Документы, представленные мною в уполномоченный орган по опеке и попечительству для принятия решения о возможности (невозможности) стать опекуном (попечителем), получил в полном объеме и надлежащего качества. Претензий к органам опеки и попечительства не имею. ________________________
Порядок обжалования заключения уполномоченного органа о невозможности быть опекуном (попечителем) мне разъяснен. ____________________