Приложение N 2
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области государственной услуги "Оформление и выдача удостоверения участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и членам их семей"
В департамент социальной
защиты населения, опеки и
попечительства
Костромской области
от ___________________________________
_____________________________________
проживающего по адресу:_______________
_____________________________________
_____________________________________