_________________________________________________________________
(полное наименование заемщика)
ИНН ___________________________ р/сч. _____________________________
Наименование банка _________________________ БИК _________________
кор.счет __________________________________________________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД _______________________________
Цель кредита _____________________________________________________
По кредитному договору N ______________________ от ________________, в
____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
За период с "___" __________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
(месяц)
1. Дата заключения кредитного договора_____________________________
2. Сроки погашения кредита по кредитному договору ___________________
3. Сумма полученного кредита (рублей) ______________________________
4. Процентная ставка по кредиту ____________________________________
5. Ставка рефинансирования ЦБ РФ на дату заключения кредитного договора
________________ ________________________________________________
Остаток ссудной задолженности, исходя из которой начисляется субсидия (рублей) | Количество дней пользования кредитом в расчетном периоде | Сумма уплаченных процентов (рублей) | Сумма субсидий по ставке рефинансирова-ния ЦБ РФ Гр.1хгр.2хстр.5 ------------- 100 x (365)366 дней (рублей) | Сумма субсидии, полученной из федерального бюджета (рублей) | Сумма субсидии, предоставля-емой из областного бюджета (рублей) Гр. 4 - гр. 5 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель организации ____________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________ (Ф.И.О.)
Дата
МП
Проверено:
_________________________________________________________________
(Ответственный департамента агропромышленного комплекса Костромской области)