________________________________________________________________
(полное наименование заемщика)
ИНН ___________________________ р/сч. ____________________________
Наименование кредитной организации _______________________________
БИК _______________________ кор. счет _____________________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД
_________________________________________________________________
Цель кредита (займа)
________________________________________________________________
По кредитному договору (договору займа) N _______________ от ________, в
_________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
За период с "__" _____________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г.
1. Дата заключения кредитного договора (договора займа)
_________________________________________________________________
2. Срок погашения кредита (займа) по кредитному договору (договору займа)
_________________________________________________________________
3. Сумма полученного кредита (займа) (рублей)
_________________________________________________________________
4. Процентная ставка по кредиту (займу)
_________________________________________________________________
5. Ставка рефинансирования ЦБ РФ на дату заключения кредитного договора (договора займа)
_________________________________________________________________
Остаток ссудной задолженности, исходя из которой начисляется субсидия (рублей) | Количество дней пользования кредитом (займом) в расчетном периоде | Сумма уплачен-ных процентов (рублей) | Сумма субсидий по ставке рефинансирования ЦБ РФ Гр.1хгр.2хстр.5 ------------- 100 x (365)366 дней (рублей) | Сумма субсидии, полученной из федераль-ного бюджета рублей) | Сумма субсидии, предоставляе-мой из областного бюджета (рублей) Гр. 4 - гр. 5 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель организации _________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________________ (Ф.И.О.)