Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:_________________________________________
__________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка (далее - пособие) в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 865 "Об утверждении Положения о назначении и выплате государственных пособий гражданам, имеющим детей".
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________.
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) почтовую организацию;
2) банковскую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________
в отделении N ___________ филиала N _______________________________
банка _____________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя _________
Даю согласие _________________________________________________ (ОГУ "Центр социальных выплат")
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;