Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:__________________________________________
____________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Прошу выдать мне удостоверение о праве на льготе в соответствии с Федеральным Законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".
Уведомление о выдаче удостоверения прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________________________.
"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя _________
Даю согласие __________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________200_г. Подпись специалиста _________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)