от | \" | \" | 20 | г. по адресу: | ||||
(место противодействия проведению проверки) |
Настоящий акт составлен Государственной жилищной инспекцией Костромской области по факту противодействия проведению проверки ,
(полное наименование субъекта проверки)
проводимой в соответствии с
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
О проведении проверки субъект проверки уведомлен
(форма уведомления о проведении проверки с указанием реквизитов (номер, дата, время))
Лицо(а), уполномоченное на проведение проверки:
(Ф.И.О., должности лиц уполномоченных на проведение проверки)
проводил(и) проверку (должен был приступить к проверке)
(наименование субъекта проверки)
в | час. | мин. | \" | \" | г. |
Для проведения проверки лицу(ам), уполномоченному(ым) на проведение проверки) необходимо было
(вид действия: присутствие для проведения проверки руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, получить доступ в здания и другие помещения субъекта проверки, получить документы (информацию), необходимые для проведения проверки, снять с них копию, получить объяснение и т.п.)
Руководителем субъекта проверки (иным должностным лицом или ответственным работником)
(вид противодействия: не обеспечено присутствие руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, отказано в доступе в здание и (или) иное помещение субъекта проверки, не представлены документы и т.п.)
что привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным проверяемым вопросам.
Лицо, уполномоченное на проведение проверки | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
Экземпляр настоящего акта получен:\" | \" | г. в \" | \" час. \" | \" мин.* |
Приложение N 4