Учредитель Учреждение
Место нахождения Место нахождения
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
___________ ___________ ____________ ___________
(должность) (подпись) (должность) (подпись)
_______________________ ________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)