(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 26.12.2016 N 887)
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от __________________________________,
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения, необходимо указать
обстоятельства утраты или порчи удостоверения и место его получения на
основании первичных документов, указанных в пунктах 10-12 административного
регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите
населения Костромской области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС, утвержденного приказом департамента по труду и социальной защите
населения Костромской области от 30.07.2012 N 528).
"___" _________________ 201__ г. Подпись заявителя _____________________
Даю согласие __________________________________________________________