(введено приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 17.12.2012 N 808;
в редакции приказов департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 453, от 26.12.2016 N 887)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: ____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
(наименование, серия и номер
__________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________
__________________________________________________________________________
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (при наличии):__________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________