ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ (с изменениями на: 29.06.2016)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской
катастрофы и членам их семей"

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 452)

     В департамент по труду и

     социальной защите населения

     Костромской области

     от ________________________

     __________________________,

     проживающего по адресу:

     ___________________________

     ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

прошу  рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения гражданам, получившим

или   перенесшим   лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным   воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с

работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей.

Уведомление  о  выдаче  удостоверения  прошу  выслать/не  высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________.

"___" _____________ 201__ г.         Подпись заявителя ___________________

Даю согласие _____________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты

населения, опеки и попечительства Костромской области)

на  обработку  содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то

есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,   распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.