(в редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 17.10.2012 N 681, приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 452)
Утверждаю
_______________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________
(подпись)
М.П.
"__" ________________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата<*> | Примечание<**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
____________________________________________ ___________ ____________
(должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)
________________
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.