ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 29.06.2016)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
оформлению и выдаче специального
удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите
 населения Костромской области от 29.06.2016 N 454)

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 201_ г. Подпись специалиста __________

Тел. ____________