Я, ______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
┌═════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │______________________________________________________│
│заявления │ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│законным │ доверенного лица) │
│представителем │Документ, удостоверяющий личность: │
│или доверенным │серия, номер ________ дата ______ выдан ______________│
│лицом │______________________________________________________│
│ │Адрес места жительства _______________________________│
│ │______________________________________________________│
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица) │
│ │подтверждены: │
│ │______________________________________________________│
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя │
│ │ или доверенного лица) │
│ │ │
│ │"__" ________ 20__ г. ________________________________│
│ │ (подпись законного представителя│
│ │ (доверенного лица) │
└═════════════════┴══════════════════════════════════════════════════════…
Уведомление о выдаче удостоверения прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________
_________________________________________________________________________.
"___" _____________ 201_ г. Подпись заявителя _________________________
Даю согласие _____________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты
населения, опеки и попечительства Костромской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
________________ _____________________________________ ___________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) ______________________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________;