О ПРАВИЛАХ ВЫПЛАТЫ ИНВАЛИДАМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ), ИМЕЮЩИМ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ ПОКАЗАНИЯМИ, ИЛИ ИХ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ КОМПЕНСАЦИИ УПЛАЧЕННОЙ ИМИ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Расписка

От ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)_____________________________________________________________;

2)_____________________________________________________________;

3)_____________________________________________________________;

4)_____________________________________________________________;

5)_____________________________________________________________;

6)_____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок _______________