Я, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________
_______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)_________________________________________________________
_______________________________________________________________
прошу предоставить мне компенсацию за уплаченную мною за 20__
год страховую премию по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Перечень документов:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислить через:
почтовую организацию (отделение связи)_____________________________
кредитную организацию (наименование)_____________________________
номер счета:_____________________________________________________
Уведомление о назначении компенсации (об отказе в назначении компенсации) прошу выслать по адресу:_____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер ________________ дата выдачи ________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ____________________ Подпись ______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________________ ___________________