Прошу назначить ежемесячную денежную выплату, как
_________________________________________________________
(наименование льготной категории)
К заявлению прилагаю копии следующих удостоверений (нужное отметить):
Труженик тыла ____________________________________________
Ветеран труда _____________________________________________
Реабилитированные лица ___________________________________
Пострадавшие от полит. репрессий ___________________________
Способ доставки (почтой/через банк): __________________________
Реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала банка, номер лиц. счета): ____________________________________________________
Обязуюсь извещать областное государственное учреждение "Центр социальных выплат" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты, в течение 5 дней.
Я проинформирован(а), что предоставление мер социальной поддержки производится по одному из оснований. В случае переплаты ЕДВ переполученную сумму обязуюсь возместить.
Дата _________________
Подпись _______________
Документы принял _____________________________________