N п/п | ФИО | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
______________________________________________ ___________ ____________
Директор (заместитель директора)
Департамента социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области (подпись) (Ф.И.О.)
МП
Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Оформление и выдача
удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с
радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской
катастрофы и членам их семей"