От _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________201_г. Подпись специалиста ______
Тел. ____________
Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Оформление и выдача
специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС"