N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Серия и номер удостоверения | Дата выдачи удостоверения | Подпись получателя удостоверения | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача специального
удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(приложение N 9 в новой редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области N 644 от 30.11.2011 года (НГР ru44000201100815))
УТВЕРЖДАЮ
(Ф.И.О., должность)
(подпись)
М.П.
“ | ” | 20 | г. |