Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:_________________________________________
______________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Уведомление о выдаче удостоверения прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________.
"_____" ____________ 201_ г. Подпись заявителя ________
Даю согласие _________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _______________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________201_г. Подпись специалиста ______
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,