N п/п | Дата обращения заявителя | Ф.И.О. заявителя | Адрес проживания заявителя | Цель обращения (мера социальной поддержки) | Подпись специалиста принявшего заявление | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача специального
удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"